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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書 保険証をなくしたときなど
健康保険被扶養者(異動)届 被扶養者に異動があったとき(被扶養者の追加・削除など)
被保険者氏名変更(訂正)届 氏名に変更があったとき 各社人事にお問合せ下さい
被保険者住所変更届 住所に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険組合被扶養者 異動届 (任意継続加入時用) 資格喪失後、引きつづき被扶養者でいたいとき
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失 申請書 任意継続被保険者が就職して他の医療保険の被保険者となったときなど
健康保険被保険者証を返納できない理由及び誓約書   

給付・請求に関する書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(治療用装具) 治療用の装具を購入したとき
健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(立替払等) 立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(立替払)領収(診療)明細書 診療報酬明細書(通称レセプト)(写)や領収書がないとき
健康保険 移送費支給申請書 移送費の承認を受けるとき
傷病手当金支給申請書 病気やけがで仕事を休んだとき
療養状況申立書 新型コロナウイルス感染症に罹患し、傷病手当金を申請するとき
健康保険負傷原因届 原因がけがの場合、添付書類が必要
出産手当金支給申請書 出産のため仕事を休んだとき
健康保険被保険者(家族)出産育児一時金支給申請書 出産したとき
直接支払い制度を利用しない場合
健康保険被保険者(家族)出産育児一時金(差額申請書・内払金支払依頼書) 出産したとき
直接支払い制度を利用し、差額の支給が生じる場合のみ
健康保険被保険者(家族)埋葬料(費)支給申請書 死亡したとき
第三者の行為による傷病届 自動車事故にあったとき

その他の書式

名 称 申請書 記入例 こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書 医療費が高額になったとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (非課税世帯用) 医療費が高額になったとき
健康保険限度額適用認定証 滅失届 認定書をなくしたとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失届 認定書をなくしたとき
海外療養費(診療内容明細書) 海外で受診したとき
海外療養費(領収明細書) 海外で受診したとき
海外療養費(歯科診療内容明細書) 海外で受診したとき
海外療養費(海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書) 海外で受診したとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病(人工透析等)のとき
女性がん検診 被保険者・被扶養者 利用補助金請求書 女性がん検診をうけたとき
Pep Up本人確認コード再発行依頼書 Pep Up本人確認コードを照会するとき

日帰り人間ドック 脳ドック・脳検査補助についてはこちら
インフルエンザ予防接種の補助は、Pep Upでの申請に変更となりました。詳しくはこちら

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